جراحی بزرگ نظام سلامت آمریکا؛ تقابل ترامپ با میراث اوباما

بیمه سلامت یا اوباما کر(ACA) چیست؟

قانون بیمه سلامت مقرون‌به‌صرفه (اوباماکر) در دوره باراک اوباما با هدف عمده افزایش پوشش بیمه‌ای مردم آمریکا تصویب شد. طبق گزارش مؤسسه تحقیقاتی KFF، این قانون از طریق گسترش بیمه درمان (مدیکید) به افراد با درآمد تا ۱۳۸٪ سطح فقر فدرال و ایجاد بازارهای جدید بیمه با کمک‌های دولتی، تعداد افراد بی‌بیمه را کاهش داد . اوباماکر همچنین مقررات مهمی برای حمایت مصرف‌کننده در بازار بیمه خصوصی وضع کرد؛ از جمله ممنوعیت محرومیت از پوشش به‌خاطر بیماری قبلی، حذف سقف‌های هزینه سالانه یا مادام‌العمر، و الزام پوشش خدمات پیشگیرانه بدون پرداخت هزینه برای فرد (۳۳ خدمت پیشگیرانه) . بدین ترتیب «جلوگیری از ورشکستگی‌های پزشکی» و تسهیل دسترسی به درمان‌های پیشگیرانه، از اهداف اصلی قانون اوباماکر بودند.

مواضع انتخاباتی و سیاسی ترامپ علیه اوباماکر

دونالد ترامپ در کارزار انتخاباتی ۲۰۱۶ بارها اوباماکر را «فاجعه» توصیف و وعده «لغو و جایگزینی فوری» آن را داد. وب‌سایت رسمی کمپین او وعده کرد «در روز اول روی کار آمدن دولت ترامپ، از کنگره درخواست لغو کامل اوباماکر را خواهیم داشت» . در مناظرات و گردهمایی‌ها ترامپ تصریح کرد در روز اول کار خود طرح لغو اوباماکر را امضا می‌کند تا «بیمه درمان ارزان‌تر و با انتخاب بیشتر» جای آن بنشیند . او همچنین در توییتر وعده داد «هیچ‌کس بهتر از من نمی‌تواند اوباماکر را لغو کند» . پس از انتخابات، شعار «لغو اوباماکر و بازگشت عظمت آمریکا» (Make America Great Again) همچنان در متن اظهارات او و متحدانش تکرار شد. این وعده‌های ترامپ سیاست‌مداران جمهوری‌خواه کنگره را به تکاپو انداخت تا طرح‌های جایگزین (مانند لوایح «قانون آمریکایی مراقبت سلامت ۲۰۱۷» و «بودجه مراقبت سلامت بهتر») را تهیه و تصویب کنند.

تلاش‌های قانونی در کنگره برای لغو یا اصلاح اوباماکر

پس از ورود ترامپ به کاخ سفید، جمهوری‌خواهان تلاش برای لغو اوباماکر را شروع کردند. در ژانویه ۲۰۱۷، بودجه فدرال مجوز لغو قانون را با مسیر «مصالحه» فراهم کرد. این مسیر از سنا عبور می‌کرد. در مارس ۲۰۱۷، مجلس نمایندگان لایحه AHCA را معرفی کرد. اما رأی‌گیری انجام نشد. پس از اصلاحات سنگین، لایحه در مه ۲۰۱۷ با ۲۱۷ رأی تصویب شد. اما سنا آن را نپذیرفت. در تابستان ۲۰۱۷، سنا دو طرح ارائه کرد. طرح «مراقبت سلامت بهتر» و «لغو اوباماکر». هر دو طرح شکست خوردند. رأی کافی به دست نیامد. همزمان، جمهوری‌خواهان به‌دنبال تغییرات محدود بودند. جریمه فردی اوباماکر در اصلاحات مالیاتی سال ۲۰۱۷ صفر شد. این جریمه در دسامبر همان سال لغو شد. کنگره تحت کنترل جمهوری‌خواهان بیش از ۵۰ بار برای لغو یا اصلاح قانون تلاش کرد. اما جایگزین کامل هرگز تصویب نشد.

فرمان‌ها و اقدامات اجرایی ترامپ

دولت ترامپ از روز اول تلاش کرد اجرای اوباماکر را تضعیف کند. ترامپ در ۲۰ ژانویه ۲۰۱۷ فرمان اجرایی ۱۳۷۶۵ را امضا کرد. این فرمان به وزارت بهداشت و سایر نهادها دستور داد بندهای «بار مالی» قانون را متوقف یا به تعویق بیندازند. اداره درآمد داخلی نیز اعلام کرد مودیان دیگر لازم نیست ثابت کنند بیمه مطابق اوباماکر دارند. این یعنی جریمه فردی عملاً کنار گذاشته شد. در ماه‌های بعد، ترامپ مسیر فشار را ادامه داد. او در اکتبر ۲۰۱۷ فرمان ۱۳۸۱۳ را صادر کرد. این فرمان اجازه داد شرکت‌های بیمه طرح‌های کوتاه‌مدت، ارزان و کم‌پوشش ارائه دهند. همچنین گروه‌های کاری تشویق شدند طرح‌های گروهی با مقررات سبک‌تری ایجاد کنند. این اقدامات پایه‌های نظارتی اوباماکر را تضعیف کرد. سیاست رسمی کاخ سفید کاهش تعهدات بیمه‌گران بود.

ترامپ همزمان پرداخت یارانه‌های مشارکت‌کاه (CSR) را متوقف کرد. این پرداخت‌ها بخشی از هزینه‌های بیمه‌گران برای کاهش فرانشیز افراد کم‌درآمد را پوشش می‌داد. توقف آنها در دسامبر ۲۰۱۷ اعلام شد. کنگره برآورد کرد این تصمیم نرخ حق بیمه را حدود ۲۰ درصد افزایش می‌دهد. همچنین تعداد بیمه‌شدگان کاهش می‌یابد. دولت ترامپ معافیت‌های گسترده‌ای برای ایالت‌ها فراهم کرد. ایالت‌ها می‌توانستند با «معافیت‌های ریلیف» مقررات اصلی اوباماکر را با قوانین سخت‌گیرانه‌تر جایگزین کنند. برخی ایالت‌ها شرایط احراز را محدود کردند. نتیجه، گسترش طرح‌های کم‌پوشش و افزایش هزینه‌ها برای طرح‌های استاندارد بود. مجموعه فرمان‌ها گزینه‌های کوتاه‌مدت و ارزان را تقویت کرد. اما حمایت دولتی و کیفیت پوشش کاهش یافت.

تأثیر اقدامات ترامپ بر پوشش بیمه‌ای 

نرخ بی‌بیمه‌گی پس از اجرای اوباماکر کاهش چشمگیر داشت. اما این روند در دوره ترامپ تغییر کرد. از ۲۰۱۷، نرخ بی‌بیمه‌گی دوباره بالا رفت. این افزایش تا ۲۰۱۹ ادامه یافت. جمعیت زیر ۶۵ سال از ۱۰ درصد بی‌بیمه در ۲۰۱۶ به ۱۰.۹ درصد در ۲۰۱۹ رسید. گزارش KFF می‌گوید دلیل اصلی، تغییرات سیاستی دولت ترامپ بود. بودجه برنامه‌های اطلاع‌رسانی و ثبت‌نام کاهش یافت. نقش «راهنماها» محدود شد. ایالت‌ها تشویق شدند شرایط احراز مدیکید را سخت‌تر کنند. سیاست‌های مهاجرتی جدید نیز مهاجران را از استفاده از بیمه‌های عمومی ترساند. ثبت‌نام مدیکید کمی کاهش یافت. جمعیت بی‌بیمه کمی افزایش پیدا کرد. همزمان، دولت ترامپ بیمه‌های کوتاه‌مدت و کم‌پوشش را تقویت کرد. این طرح‌ها خدمات پیشگیرانه و پوشش‌های اساسی را تضمین نمی‌کنند. نتیجه، کاهش کیفیت پوشش و دسترسی سخت‌تر به خدمات ضروری بود.

با این حال، به‌گفته متخصصان، ثبات نسبی قانون و حمایت‌های متعاقب باعث شد اثرات منفی ترامپ محدود شود. در پایان دوره ریاست‌جمهوری ترامپ (۲۰۲۱)، حدود ۲۰ میلیون نفر تحت بیمه بازارها و برنامه‌های مرتبط اوباماکر بودند که تنها کمی کمتر از اوج پیشین بود . هم‌زمان ده ایالت جدید (از جمله بسیاری ایالت‌های جنوبی) کماکان پوشش مدیکید را افزایش دادند؛ به طوری که تا ۲۰۲۵ چهل ایالت (به‌علاوه واشینگتن دی‌سی) برنامه گسترش مدیکید را اجرا کرده بودند . در نتیجه، در سال‌های اخیر نرخ بی‌بیمه‌گی به ۷٫۷٪ رسیده که کمترین سطح تاریخی است . به بیان دیگر، اگرچه عملکرد ترامپ در سیاست‌های بیمه‌ای باعث نوساناتی در دسترسی بیمه شده‌ها شد، اما تغییرات بعدی فدرال (از جمله کمک‌های مالی بیشتر برای ثبت‌نام) و نقش فعال ایالت‌ها مانع از برگشت کامل به عقب گردید .

پیامدهای اقتصادی سیاست‌های ترامپ بر بازار بیمه و بودجه دولت

سیاست‌های ترامپ تأثیر مستقیم بر بازار بیمه گذاشت. توقف پرداخت‌های CSR حق بیمه‌ها را حدود ۲۰ درصد بالا برد. تقاضای بیمه کاهش یافت. لغو جریمه فردی در قانون مالیات ۲۰۱۷ نیز اثر مشابه داشت. برآورد CBO نشان می‌داد حدود چهار میلیون نفر بازار را ترک می‌کنند. حق بیمه‌ها نیز حدود ده درصد افزایش می‌یابد. با این حال، حذف جریمه فردی هزینه دولت را در ده سال آینده کاهش داد. این کاهش حدود ۳۳۸ میلیارد دلار بود. بخشی از آن مربوط به مدیکید و بخشی مربوط به یارانه‌های بیمه بود. اما منتقدان گفتند این صرفه‌جویی با کاهش پوشش همراه است. فشار مالی بر بی‌بیمه‌ها بیشتر شد. این تغییرات همزمان به کاهش کیفیت سیستم منجر شد.

بی‌ثباتی ناشی از سیاست‌های دولت، بازار بیمه را مضطرب کرد. شرکت‌ها برای سال ۲۰۱۸ حق بیمه را بالا بردند. برخی نیز بازار را ترک کردند. گزارش «مرکز بودجه و سیاست‌های عمومی» این روند را تأیید کرد. آنها گفتند اقدامات دولت نوعی «خرابکاری» بود. تهدید به لغو اوباماکر ریسک بازار را افزایش داد. بیمه‌گران مجبور شدند واکنش سریع نشان دهند. افزایش نرخ، نخستین واکنش بود. کاهش گزینه‌های پوشش، پیامد بعدی بود. ثبت‌نام در برخی ایالت‌ها سخت‌تر شد. در مجموع، هزینه پوشش درمان برای بسیاری از بیمه‌شدگان بالا رفت. دولت فدرال نیز یارانه‌ها و بودجه مدیکید را کاهش داد.

واکنش نهادهای مدنی، ایالت‌ها، دادگاه‌ها و رسانه‌ها

اقدامات ترامپ علیه اوباماکر واکنش گسترده ایجاد کرد. ایالت‌های دموکرات فوراً وارد عمل شدند. آنها علیه تلاش‌های لغو قانون در کنگره و دادگاه شکایت کردند. مهم‌ترین پرونده «تگزاس علیه ایالات متحده» بود. این پرونده با حمایت ایالت‌های جمهوری‌خواه طرح شد. شاکیان ادعا کردند حذف جریمه فردی، قانون اساسی را نقض می‌کند. آنها خواستند کل اوباماکر باطل شود. دیوان عالی در ژوئن ۲۰۲۱ رأی داد شاکیان «ضرر شخصی» ندارند. بنابراین ادعا نامعتبر است و اوباماکر پابرجا ماند. همزمان، کلان‌شهرهای بزرگ نیز در ۲۰۱۸ شکایت کردند. آنها ترامپ را متهم کردند اجرای قانون را عامدانه مختل می‌کند. این فشار حقوقی یک سپر محافظ برای قانون ساخت. برخی تحلیلگران گفتند همین فشارها مانع فروپاشی شد.

بازار بیمه نیز واکنش نشان داد. شرکت‌های بیمه برای دریافت پرداخت‌های CSR قطع‌شده شکایت کردند. هدف آنها کاهش اختلال در بازار بود. این روند به «نقره‌ای‌سازی» مشهور شد. نهادهای تحلیل اقتصادی مانند بروکینگز گزارش دادند این اقدامات بازار را باثبات‌تر کرد. همزمان، ثبت‌نام در بازارهای اوباماکر ادامه یافت. نمودارهای رسمی نشان می‌دهد ثبت‌نام در سال ۲۰۲۵ به بیش از ۲۴ میلیون نفر رسیده است. وکلای حمایت از بیماران نیز نقش فعالی داشتند. آنها دولت را متهم کردند وظیفه قانونی خود را انجام نمی‌دهد. ایالت‌ها، بیمه‌گران و جامعه مدنی جبهه واحد ساختند. آنها با شکایت‌ها، فشار رسانه‌ای و تصمیم‌های نظارتی مانع آسیب گسترده شدند که نتیجه، حفظ ساختار اصلی اوباماکر بود.

تحلیل‌های حقوقی درباره مشروعیت اقدامات ترامپ

حقوقدانان درباره قانونی‌بودن سیاست‌های اجرایی ترامپ اختلاف جدی داشتند. منتقدان گفتند او با فرمان‌هایش اوباماکر را «خراب» می‌کند. آنها استناد کردند که رئیس‌جمهور باید طبق اصل دوم قانون اساسی «مراقب اجرای درست قانون» باشد. پرونده‌ای مانند «کلمبوس و همکاران علیه ترامپ» ادعا کرد اقدامات او نوعی ضربه عمدی به اجرای ACA است. در مقابل، دولت ترامپ گفت این تصمیم‌ها در چارچوب اختیارات اجرایی قرار دارد. همچنین اشاره کرد که دیوان عالی معمولاً در دستورالعمل‌های اجرایی دخالت مستقیم نمی‌کند. رسانه‌ها و کارشناسان حقوقی نیز بحث‌های گسترده‌ای مطرح کردند. محور بحث، حدود قدرت رئیس‌جمهور برای تغییر سیاست داخلی بدون قانون‌گذاری بود. برخی ناظران گفتند این فرمان‌ها تنها بخش‌هایی از قانون را محدود می‌کرد. هیچ دادگاهی در دوره ترامپ مقررات پایه ACA را ابطال نکرد. پس از روی کار آمدن دولت بایدن، بیشتر فرمان‌های او لغو شد. این لغوها نشان داد حفظ اوباماکر نیازمند سیاست پایدار است.

وضعیت فعلی نظام سلامت و دسترسی عمومی

با نگاهی به آمار رسمی و تحلیل کارشناسان، می‌توان گفت اوباماکر حتی پس از سال‌ها در نظام سلامت آمریکا پابرجا مانده است. در سال ۲۰۲۳، میزان بدون بیمه‌گی در آمریکا به ۷٫۷٪ رسید که کمترین حد خود است ؛ این رکورد ناشی از گسترش مدیکید در ۴۰ ایالت و افزایش چشمگیر یارانه‌های دولتی بود. در پایان سال ۲۰۲۵ نیز بیش از ۲۴٫۳ میلیون نفر در بازارهای اوباماکر ثبت‌نام کرده‌اند ، رکوردی تازه که عمدتاً به خاطر تثبیت کمک‌های مالی افزایش‌یافته پس از ۲۰۲۰ حاصل شده است. با این حال، کارشناسان هشدار داده‌اند تا زمانیکه ادامه این حمایت‌های مالی (مانند تمدید یارانه‌های طرح آمریکایی نجات) تضمین نگردد، ممکن است برخی از پوشش‌های بیمه و دسترسی به مراقبت‌ها کاهش یابد. از منظر کیفیت خدمات نیز، شواهد نشان می‌دهد کشور همچنان در معیارهای سلامت عمومی با چالش‌هایی روبه‌رو است و اختلافات استانی باقی مانده است. ولی به‌طور کلی داده‌ها می‌گویند با وجود موانع ترامپ، نظام بیمه سلامت آمریکا در پایان سال ۲۰۲۵ از نظر پوشش عمومی پایدارتر از دهه قبل است؛ کارشناسان تاکید دارند ادامه روند حمایت دولتی و مشارکت فعال ایالت‌ها کلید جلوگیری از افزایش مجدد بی‌بیمه‌گی خواهد بود.

منابع

1. https://abcnews.go.com/Politics/fact-checking-trumps-repeal-replace-obamacare-timeline/story?id=46360908#:~:text=Trump%27s%20campaign%20website%20noted%20the,a%20full%20repeal%20of%20Obamacare
2. https://www.kff.org/affordable-care-act/health-policy-101-the-affordable-care-act/#:~:text=A%20key%20goal%20of%20the,By%202023%2C%20the
3. https://www.kff.org/affordable-care-act/enrollment-growth-in-the-aca-marketplaces/#:~:text=ACA%20Marketplace%20enrollment%20has%20reached,3M
4. https://www.brookings.edu/articles/six-ways-trump-has-sabotaged-the-affordable-care-act/#:~:text=These%20five%20sabotage%20initiatives%20precipitated,from%20the%20ACA%E2%80%99s%20quality%20regulations
5. https://www.texastribune.org/2021/06/17/supreme-court-affordable-care-act-texas/#:~:text=%3Ch1%3ESupreme%20Court%20tosses%20Texas,Act%20on%20Thursday%2C%20saying%20the
6. https://www.cbpp.org/sabotage-and-uncertainty-jeopardizing-aca-marketplaces-insurers-and-regulators-confirm#:~:text=At%20the%20start%20of%20this,Congress%2C%20is%20taking%20a%20toll
7. https://www.aha.org/news/headline/2017-11-15-revised-senate-tax-bill-includes-repeal-individual-mandate#:~:text=decrease%20the%20number%20of%20individuals,AHA%20and%20a%20coalition%20of
8. https://www.kff.org/racial-equity-and-health-policy/health-coverage-by-race-and-ethnicity/#:~:text=losses%20likely%20reflected%20policy%20changes,reversed%20by%20the%20Biden%20administration
9. https://www.kff.org/uninsured/health-policy-101-the-uninsured-population-and-health-coverage/#:~:text=After%20declining%20through%202016%2C%20the,the%20increase%20in%20uninsured%20people